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揭秘医保定点机构违规招数


 
  中山二院及其南院存在的违规问题到底是怎么回事?常见的医保定点机构违规行为还有哪些?   专家介绍说,病人病情有轻有重,医疗费用也有高有低,但达到一定规模,将总费用分摊到总人数,则一家医院每年住院病人的次均费用是基本稳定的。按照这一原理,医保基金是按住院人次管理医院住院费用的,多一个住院人次,医保基金就要向医院支付多一笔定额结算标准。因此,很多违规行为就在这方面打起主意。   

  招数一:挂名住院   

  病人实际没有住院,却按住院来办理手续、开药,从而虚报住院人次记账。广州医保中心前几年就曾在对某医院的突击检查中,拿着医院收治的医保病人名单,核对病人和病历,结果发现一些在名单上有名字的病人,医院却没法提供相关病历本,在医院找不到该病人。   

  招数二:分解住院   

  明明是一次住院就治好的病,却要求病人分两次住院。如某医院收治一名病人,同时患有扁桃体囊肿及脂肪瘤,医院叫病人先入院治第一种,出院后再入院治第二种。总费用并不高,病人却不得不支付两次起付线,而医院则可以此增加住院人次。   

  招数三:不该入院偏要入院   

  未达到入院治疗的标准,却将不符合现行住院标准的参保人安排住院治疗,这样出“歪招”,定点机构的住院人次自然又可多一个。   

  招数四:不该出院硬要出院   

  病人未达到出院标准,但所花的钱已经接近医保与医院结算的定额标准,医院为免在这个病人身上“倒贴”,强行要求病人出院。这在一些将医院定额标准落实到各个科室,乃至各个医生的定点机构较为常见。   

  伎俩穿煲:“低费用住院”露出违规马脚   

  由于及时发现,医保基金未有损失   

  从明天起,广州中山二院及其南院被暂停医保服务3个月,记者就公众关注的问题采访了广州市医保中心主任张秋红。   

  记:中山二院等的违规行为是怎样被发现的?   

  张:检查中发现,这两家医院有很多低费用的住院人次申请结算,有的甚至只有1000多元,还不到起付线,这与大医院的一般特点不符。医保中心为此重点抽查了数百份病历,并请多家大医院的专家进行评审,最终认定其存在伪造病历挂名住院,分解参保人住院人次及医疗费用,将不符合现行住院标准的参保人安排住院治疗等严重问题。医保基金没有支付相关费用,未产生实际流失。
 
  记:广州医保定点机构总体违规情况是否严重?会否影响医保基金安全?   

  张:目前仍发现个别定点机构存在降低住院标准、分解住院等情况,但经督促一般都能及时整改,且随着各种制度完善,违规情况逐年减少,不会影响医保基金安全。   

  记:防止定点机构违规的措施有哪些?   

  张:医保中心设置了多重防范措施,包括:对参保人住院的医药费、床位费等,通过信息系统可实时监控;对每一个具体结算都进行单独的审核;定期抽查与年度综合检查相结合;设立监督检查科,随时突击抽查,包括晚上到医院检查住院情况。等等。   

  记:对违规行为将如何处理?   

  张:按医保定点机构医疗服务协议,对违规发生的费用医保基金不予支付。情况严重的可暂停服务,特别严重的可即时解除协议,并报劳动保障行政部门作进一步处理。从新社保年度开始,有关处理措施将更加细化、具体。   

  善后措施:医保中心作出多项“善后”安排   

  暂停服务期间急诊照常刷卡   

  “一家本该让人十分信赖的大医院,怎么也会违规?正在住院的参保病人怎么办?”昨天,得知中山二院及其南院被暂停医保服务,一些参保人表示相当不方便。据记者了解,为不影响在院参保病人治疗及急诊病人救治,市医保中心对上述两院暂停服务期间的一些问题作了指引,并将安排工作人员现场疏导。其中,急诊仍可使用医保卡结算。   

  关于门诊急诊就医与结算———两院暂停为广州医保病人提供门诊(急诊除外)医疗服务,暂停广州医保卡门诊费用结算功能。广州医保病人符合急诊条件被送到该两院急诊和急诊留观的,可使用医保卡结算。   

  关于指定慢性病门诊就医与结算———两院暂停为广州医保病人提供指定慢性病门诊医疗保险服务(含确诊申请门慢待遇和治疗等业务)。   

  关于门诊特定项目就医与结算———两院暂不为广州医保病人新办医保门诊特定项目(急诊留观除外)确诊和门特待遇申请。此次暂停协议前已在该两院开展医疗保险门诊特定项目治疗(包括恶性肿瘤放、化疗,肾衰竭血透、腹透,肾移植后抗排异治疗,血友病治疗以及在该两院行恶性肿瘤手术后需要开展门特项目治疗)的参保病人,仍可继续到该两院进行门诊特定项目治疗及记账结算。   

  关于住院就医与结算———两院暂不新收广州医保病人住院。9月26日前已在该两院住院治疗尚未出院的医保病人可留院继续治疗至出院,并可照常办理记账结算和转院业务。因患危重病症符合门诊急诊或急诊留观入院诊治标准的广州医保病人可入住该两院治疗,并照常办理记账结算。

  广州医保参保人员因病情需要住院的,可选择到其他定点医疗机构住院治疗和结算。   

  链接:医保违规旧帐不少   

  2004年,广州芳村区人民医院以挂名住院、重复入院等方法申请医保基金支付,被医保中心终止其定点资格。   

  2005年,广州市红十字会医院因违规行为被暂停医保服务协议,后经整改通过验收,现仍为定点医院。
(原载:2007-9-26羊城晚报)